Vores hjemmeside bruger cookies
Cookies er nødvendige for at logge ind på sampension.dk, og giver mulighed for at optimere indholdet, så det passer til dit behov. Hvis du klikker videre på siden, accepterer du vores brug af cookies.

Ansøgning ved erhvervsevnetab

Din arbejdsgiver ønsker at søge om udbetaling fra din pensionsordning. Derfor skal du udfylde ansøgningen. Du er velkommen til at vedhæfte kopier af eventuelle helbredsoplysninger eller akter fra kommunen.

1. Personlige oplysninger

i
Du vil modtage en kvittering, når vi har modtaget dine oplysninger

2. Egen læge


3. Spørgsmål hvis dit erhvervsevnetab skyldes sygdom


4. Spørgsmål hvis dit erhvervsevnetab skyldes ulykke



5. Spørgsmål om behandling


6. Spørgsmål hvis du er i en ansættelse

i
Er du sygemeldt fra en ansættelse, beder vi dig svare på både spørgsmål 5 og 7. Er du ikke i en ansættelse går videre til spørgsmål 6.

  


7. Spørgsmål  hvis du ikke er i ansættelse



8. Spørgsmål om kontakt med kommunen


9. Kommune som har behandlet din sag



10. Bemærkninger


11. Vedhæft dokument


12. Samtykke   

Jeg giver hermed mit samtykke til, at

  • Sampension KP Livsforsikring A/S og Sampension Administrationsselskab A/S (herefter kaldet ”Forsikringsadministrationsfællesskabet”) må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Forsikringsadministrationsfællesskabet finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling.
  • de, som Forsikringsadministrationsfællesskabet indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Forsikringsadministrationsfællesskabet har anmodet om.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til?

  • Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner.
  • Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.
  • Forsikringsselskaber og pensionskasser.
  • Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for Forsikringsadministrationsfællesskabet i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling.
  • Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger).

Hvilke oplysninger kan udveksles?

  • Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet.
  • Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold.
  • Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag.
  • Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold.

Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Forsikringsadministrationsfællesskabet har taget stilling til mit krav.

Tidsbegrænsning, underretning mv.

Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.

Jeg får besked, hver gang Forsikringsadministrationsfællesskabet indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra.

  

Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension


Vi har først modtaget din ansøgning, når du har modtaget en kvittering på skærmen. Kvitteringen kommer først, når du har trykket på knappen ”Underskriv med Nemid og send” og derefter skrevet under ved hjælp af Nem-ID (digital underskrift). Modtager du ikke en kvittering, har vi IKKE modtaget din ansøgning.

Felter med   skal udfyldes

        

                    

FAQ / Ofte stillede spørgsmål
Derfor skal du give samtykke

Når du rejser krav om udbetaling, har du i henhold til Forsikringsaftaleloven pligt til at give alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.

Udbetaling af forsikringen

Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at vi har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af Forsikringsaftaleloven.

Din læge m.fl. kan videregive oplysninger

Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af Sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning.

Du kan altid trække samtykket tilbage

Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som vi ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.

Du får besked hver gang, vi indhenter oplysninger

Hver gang vi indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, pensionsinstituttet ønsker at hente oplysningerne.