Vores hjemmeside bruger cookies
Cookies er nødvendige for at logge ind på sampension.dk, og giver mulighed for at optimere indholdet, så det passer til dit behov. Hvis du klikker videre på siden, accepterer du vores brug af cookies.

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn

Vil du ansøge om udbetaling for visse kritiske sygdomme til dit barn, skal du udfylde ansøgningen herunder. Du er velkommen til at vedhæfte kopier af eventuelle helbredsoplysninger.

Personlige oplysninger

i
Du vil modtage en kvittering når vi har modtaget dine oplysninger

1. Spørgsmål om barnets sygdom


2. Barnets sædvanlige læge


3. Tidligere kritiske sygdomme


4. Spørgsmål om dig


Vi beder dig sende kopi af din vielsesattest, hvis du søger om udbetaling af forsikringssum til dit stedbarn.


5. Oplysninger om dit pengeinstitut


6. Vedhæft dokument


7. Oplysninger om barnet


8. Forældremyndighed


Deler du forældremyndigheden over barnet med en anden, skal I begge underskrive samtykket. Du skal derfor printe ansøgningen og udfylde og underskrive den i hånden.


9. Tro og love

Jeg erklærer på tro og love, at mine svar i ansøgningsskema om visse kritiske sygdomme til børn, er i overensstemmelse med sandheden.


10. Samtykke

Jeg/vi giver med min/vores underskrift samtykke til, at Sampension KP Livsforsikring A/S og Sampension Administrationsselskab A/S (herefter kaldet ”Forsikringsadministrationsfællesskabet”) i forbindelse med mit/vores krav om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af kravet, og at Forsikringsadministrationsfællesskabet i den forbindelse må videregive oplysninger til identifikation af barnet og forsikringssagen til dem, som selskabet indhenter de relevante oplysninger fra. Selskabet præciserer over for den, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra?
Forsikringsadministrationsfællesskabet kan med dette samtykke indhente relevante oplysninger fra følgende aktører, som barnet har været, er eller vil komme i kontakt med i nedenstående periode:

  • Barnets nuværende og tidligere læge.
  • Offentlige og private sygehuse samt laboratorier, ambulatorier og klinikker.
  • Speciallæger.
  • Øvrige aktører, som jeg/vi har oplyst Forsikringsadministrationsfællesskabet om i forbindelse med mit/vores krav om udbetaling.

De nævnte aktører kan med dette samtykke videregive de relevante oplysninger til Forsikringsadministrationsfællesskabet.

Hvem kan de indhentede oplysninger videregives til?
Forsikringsadministrationsfællesskabet kan med dette samtykke videregive de indhentede oplysninger til følgende aktører, som hjælper Forsikringsadministrationsfællesskabet med behandlingen af mit/vores krav om udbetaling:

  • Videnscenter for Helbred & Forsikring.
  • Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, 1. sal, 2500 Valby.

Hvilke oplysninger kan behandles?
Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger:

  • Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet.

For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger?
Samtykket omfatter oplysninger for en periode på ti år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor Forsikringsadministrationsfællesskabet Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan Forsikringsadministrationsfællesskabet med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode.

Tidsbegrænsning, underretning mv.
Samtykket gælder for et år. Jeg/vi kan til enhver tid trække samtykket tilbage eller få berigtiget eller slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min/vores sag, informeres om samtykket.

Jeg/vi får besked hver gang Forsikringsadministrationsfællesskabet indhenter oplysninger. Jeg/vi bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra og videregives til.


Vi har først modtaget din ansøgning, når du har modtaget en kvittering på skærmen. Kvitteringen kommer først, når du har trykket på knappen ”Underskriv med Nemid og send” og derefter skrevet under ved hjælp af Nem-ID (digital underskrift). Modtager du ikke en kvittering, har vi IKKE modtaget din ansøgning.

Felter med   skal udfyldes
 

                         

               

FAQ / Ofte stillede spørgsmål
Derfor skal du give samtykke

Når du rejser krav om udbetaling, har du i henhold til Forsikringsaftaleloven pligt til at give alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.

Udbetaling af forsikringen

Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at vi har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af Forsikringsaftaleloven.

Din læge m.fl. kan videregive oplysninger

Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af Sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning.

Du kan altid trække samtykket tilbage

Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som vi ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.

Du får besked hver gang, vi indhenter oplysninger

Hver gang vi indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, pensionsinstituttet ønsker at hente oplysningerne.