Vores hjemmeside bruger cookies
Cookies er nødvendige for at logge ind på sampension.dk, og giver mulighed for at optimere indholdet, så det passer til dit behov. Hvis du klikker videre på siden, accepterer du vores brug af cookies.

Helbredserklæring B

Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning. Du skal ikke oplyse om undersøgelser, der kan belyse dine arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme eller oplyse om familiemedlemmers nuværende eller tidligere helbredstilstand. 

Du skal vide, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves.

Personlige oplysninger


1. Oplysninger om din læge


2. Oplysninger om lidelse(r)

       


3. Spørgsmål om arbejdsudygtighed, behandling hos læger osv.


4. Spørgsmål om lægemiddel


5. Spørgsmål om alkoholvaner


6. Spørgsmål om rygning


7. Spørgsmål om højde og vægt


8. Spørgsmål om forhøjet blodtryk


9. Spørgsmål om dit helbred og arbejde

       


Jeg giver hermed samtykke til, at

  • Sampension KP Livsforsikring A/S og Sampension Administrationsselskab A/S (herefter kalder "Forsikringsadministrationsfællesskabet") må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Forsikringsadministrationsfællesskabet finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring
  • de, som Forsikringsadministrationsfællesskabet indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Forsikringsadministrationsfællesskabet har anmodet om.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til?

  • Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner
  • Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
  • Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring.

Hvilke oplysninger kan udveksles?

  • Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet,
  • Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold.

Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Forsikringsadministrationsfællesskabet har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt.

Tidsbegrænsning, underretning mv.

Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.

Jeg får besked hver gang Forsikringsadministrationsfællesskabet indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra.

Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension.

Felter med   skal udfyldes